menu
De geneeskunde worstelt al eeuwen met het begrijpen en adequaat behandelen van ziekten die zich in het grensgebied tussen psyche en soma bevinden. Vooral aandoeningen zonder duidelijke lichamelijke verklaring – tegenwoordig 'functionele somatische syndromen' genoemd – zijn voor veel artsen en andere hulpverleners een doorn in het oog. Voorbeelden zijn: prikkelbaredarmsyndroom, chronische vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie … De laatste jaren stapelen de bewijzen zich op dat het stresssysteem – de neurobiologische draaischijf tussen ons lichaam en ons brein – in deze ziekten een cruciale rol speelt. Dit boek geeft een up-to-date overzicht van deze nieuwe ontwikkelingen. Het is geschreven door een groep Leuvense psychiaters en psychologen, die allen klinisch en wetenschappelijk actief zijn op dit terrein. Naast verschillende stressgebonden ziektebeelden, komen ook meer algemene topics aan bod, zoals de rol van vroegkinderlijk trauma, het onderzoek naar prenatale stress, de link tussen stress, emoties en pijn, en de methodologische valkuilen van het stressonderzoek. De auteurs van dit boek hebben getracht deze complexe materie toegankelijk te maken voor een niet-gespecialiseerde lezer. Het boek is bedoeld voor artsen, psychologen en eenieder die geboeid is door de fascinerende vooruitgang van de moderne neurowetenschappen.
Waarom bespreek ik dit boek? Als je deze blog wat volgt heb je allicht al gemerkt dat burn-out regelmatig in de aandacht komt. Deze blog is gebaseerd op de analyse van basale fouten in systemen, en hun maatschappelijke gevolgen. Vooral vlag-en-ladingproblemen en gebrekkige aspectscheidingen blijken daarbij frequent aanleiding te geven tot serieuze sociotechnische ellende. De verplichte behandeling van depressie door artsen, en de kaping van burn-out door de coaching sector is een symptoom daarvan, dat mogelijk gemaakt wordt door een strikt onderscheid tussen beide aandoeningen. Maar de symptomen overlappen zeer sterk, ook met nog andere 'uitputtingsziekten' zoals het chronischevermoeidheidssyndroom (CVS), fibromyalgie, overspannenheid (een intussen ietwat verouderd begrip) en migraine (een soort kortsluiting in de hersenstam). Opvallend: het woord burn-out komt niet voor in dit boek, dat dateert van 2007; mogelijk was burn-out toen nog niet voldoende bekend, of eerder 'erkend', als stressgerelateerde aandoening. Je hoeft niet veel literatuur na te kijken om te begrijpen dat stress en het stresshormoonsysteem in ons lichaam (met o.m. de HPA-as) in al deze aandoeningen een cruciale rol spelen. En stress is er tegenwoordig in overvloed, onder meer door basale fouten in informatie- en organisatiesystemen, en dan zijn we terug bij Deckers Advies…
Ik wil graag meer weten over het stresshormoonsysteem, omdat ik iemand ken bij wie dat in de knoop ligt, en omdat ik mij afvraag, zoals gewoonlijk, of basale fouten verhinderen dat de problematiek een afdoende behandeling krijgt. Dat de meeste auteurs van bronnen over dit onderwerp horen tot ofwel de klassieke ofwel de alternatieve geneeskunde, terwijl ze elkaar niet willen verstaan, lijkt daarop te wijzen. De kwaliteit van de Wikipedia pagina over psychosomatiek is bedroevend; dat zou kunnen betekenen dat psychosomatiek ten onrechte wordt onderbelicht, of dat psychosomatiek in feite niet zou moeten bestaan (bv. omdat het onderscheid psyche/soma onterecht is?). Dit boek "Stress, het lijf en het brein", geschreven door een groep Leuvense psychiaters en psychologen, beweegt zich op dat grensterrein, wat ook blijkt uit de subtitel: "Ziekten op de grens tussen psyche en soma".
Schuine tekst is tekst of informatie uit het boek. Commentaar staat in klein groen. Tekst in vet groen (behalve de titels) zijn koppelingen naar achtergrondinformatie.
Dit is niet bepaald een roman. Niet alleen is de inhoud al moeilijk vatbaar door het wetenschappelijk gehalte, hij wordt ook nog moeilijk beschreven, door het gebruik van veel vaktermen. Een voorbeeldje: "daarnaast werd duidelijk dat de geassocieerde psychosociale comorbiditeit ook bij chronische somatische aandoeningen een belangrijke modulerende en prognostische factor is". Wat zou dit kunnen betekenen? Ik vraag MS CoPilot de zin te vereenvoudigen (als test van CoPilot; ik zou het zelf ook wel kunnen)(denk ik). Die zegt: "psychosociale comorbiditeit is belangrijk bij chronische (langdurige) somatische (niet psychische) aandoeningen". Het ding geeft zelfs nog uitleg: "dit houdt in dat psychosociale factoren een significante rol spelen bij de prognose en behandeling van dergelijke aandoeningen". Lijkt wel een goed antwoord, hoewel de betekenis van comorbiditeit (het tegelijkertijd voorkomen van twee of meer aandoeningen) of van een modulerende (regelende) factor wordt genegeerd. Die laatste zin zegt ongeveer hetzelfde als de eerste, maar is veel beter te begrijpen. Het boek staat jammer genoeg vol met dergelijk jargon. Ik stel mij voor dat het voor die artsen bijna belangrijker is om de juiste vaktermen te gebruiken dan om iets te schrijven dat begrijpelijk is, en nuttig voor de lezer, maar dat komt misschien door mijn slecht karakter. Maar: beter een slecht karakter en een goed hart, dan een goed karakter en een slecht hart. Alhoewel: als we gaan twijfelen aan de grens tussen psyche en soma is ook dat weer onzeker.
De kern van de inleiding: "er bestaat geen enkele twijfel meer over: in ons brein én in ons lijf gaan psychologie en neurobiologie hand in hand, en stress is daarbij een cruciale mediator; de geneeskunde van de toekomst zal hiermee in toenemende mate rekening moeten houden". Een begrijpelijke stelling voor psychiaters en psychologen. De inleiding geeft ook een overzicht van de verschillende hoofdstukken.
Elk hoofdstuk begint met een inleiding waarin de rest van het hoofdstuk wordt gekaderd. Elk onderwerp krijgt een eigen sectie, en daarbinnen volgen nog subtitels in één of twee niveaus. Qua structuur ziet dit er prima uit.
In het grensgebied tussen psyche en soma (wat meteen impliceert dat de auteurs daar een grensgebied zien), van oudsher 'psychosomatiek' genoemd, bestaat veel verwarring over het gebruik van termen (vlag-en-ladingproblemen!), het correct hanteren van concepten (gebrekkige procedures) en het diagnostisch classificeren van klachten en klachtenbeelden (vlag-en-ladingproblemen). (1) Moet er nog zand zijn? Dat dit de eerste zin is in een tekst van zowat 200 pagina's is enerzijds alarmerend, omwille van de te verwachten onduidelijkheden, anderzijds hoopgevend, omdat de auteurs het probleem onderkennen. (2) Het stellen van een diagnose (het "diagnostisch classificeren van klachten en klachtenbeelden" :-) is nodig omwille van het 'verzekeringsgeneeskundig' aspect. Ook in het boek Bijnieruitputting zien we dat verzekeringsinstellingen (privaat of van de overheid) in grote mate de geneeskundige praktijk bepalen. Wat niet door de verzekering wordt vergoed aan artsen en ziekenhuizen krijgt immers minder aandacht van de sector.
De geneeskunde weet niet goed raad met patiënten die lichamelijke klachten vertonen zonder duidelijke aanwijsbare lichamelijke oorzaak, onder meer door het classificatieprobleem (gebrekkige aspectscheiding). Nieuwe terminologische voorstellen worden kritisch bekeken. De auteurs geven de voorkeur aan "functionele somatische syndromen" omdat die benaming wijst op het gestoord functioneren van organen zoals maag, darmen of hart, of van orgaanoverschrijdende systemen, zoals hormonale, immunologische en pijnverwerkende systemen, en dit alles zonder dat er sprake is van structurele afwijkingen. De formulering is interessant, omdat ze een verschil maakt (meteen een mooi voorbeeld van een terechte aspectscheiding) tussen enerzijds het slecht functioneren van een onderdeel als het hart of de darmen (het klassieke terrein van de geneeskunde), en anderzijds de problematische werking van een (deel)systeem die aanleiding geeft tot ongewenste effecten (een veel minder bekend terrein, dat grotendeels wordt ingenomen door de alternatieve geneeskunde, allicht omdat de klassieke geneeskunde het verwaarloost, mogelijk door het 'verzekeringsgeneeskundig' aspect). Niettemin gaat het nog steeds om "somatische syndromen", zonder het in vraag stellen van het klassieke onderscheid tussen psyche en soma. Ik denk eerder dat lichaam en geest één grote pot biochemisch nat vormen, waardoor fysieke en psychische klachten meestal samengaan. Daarnet gezien op de VRT-nieuwssite: Aantal fysieke en psychische klachten bij werknemers fors gestegen; uiteraard, denk ik dan, met neoliberalisme in het achterhoofd; fysieke en psychische klachten zijn onafscheidelijk.
Een concept is iets waarover je nog moet nadenken. Een conceptueel probleem is dan een probleem bij het nadenken over dat iets.
Het terrein van de psychosomatiek is een mijnenveld van conceptuele misverstanden (vlag-en-ladingproblemen!). 'Psychosomatisch' wordt nog al te vaak gelijkgesteld met "psychisch veroorzaakt", m.a.w. "tussen de oren". Daarnaast wordt vaak bijzonder onzindelijk gediscussieerd (dat heb je met vlag-en-ladingproblemen!) over causaliteit, waarbij diverse oorzakelijke aspecten (m.a.w. 'oorzaken') door elkaar worden gehaspeld en dualistisch denken hoogtij viert. Vooral in verzekeringsgeneeskundige kringen (zou dat iets zijn als de loge?) wordt volop misbruik gemaakt van het 'niet-objectiveerbare' karakter van psychosomatische klachten en syndromen. Dat is meteen een samenvatting van deze sectie. En een kritische kijk van een aantal psychiaters en psychologen op de rest van de sector. Wat hun mogelijk niet in dank wordt afgenomen. Maar de psychiatrie is ook een moeilijk specialisme, vooral omwille van meetproblemen; zie ook Hoe zit het nu echt met antidepressiva?
Er volgen nog meer van die uitspraken. De courante praktijk van vele artsen om bij een negatief somatisch onderzoek (als ze niks kunnen meten of vinden) al te voortvarend (…) het woord 'psychosomatisch' in de mond te nemen, draagt ertoe bij dat het aspect 'soma' van de term 'psychosomatiek' volledig uit het zicht verdwijnt. Anders gezegd: artsen zijn geneigd de stelling te huldigen dat wat je niet ziet, niet bestaat. En psychiaters zien dat uiteraard anders; terecht zou ik denken. De "moderne psychosomatiek" gaat uit van een multifactoriële, biopsychosociale visie op causaliteit. De kritische houding van de auteurs t.o.v. de scheiding tussen lichamelijke en psychische oorzaken is zonder meer interessant.
Ik heb het regelmatig over de basale fout "gebrekkige aspectscheiding". Meestal gaat het om het op een hoopje gooien van verschillende aspecten, waardoor je de oorzaak van een probleem niet meer goed ziet. In dit geval wordt een scheiding gemaakt (psyche/soma) die misschien beter niet gemaakt wordt; een soort overbodige aspectscheiding dus. Ik denk weer aan die uitspraak van Albert Einstein: je moet de dingen zo simpel mogelijk maken, maar niet nóg simpeler. Een onterechte scheiding van aspecten verkleint de kans op nuttig inzicht. Reductionisme loert om de hoek (interessante pagina, evenwel met een kans op zot draaien).
Dit is een zeer interessante sectie, met een hoop logische inzichten over het vermeende verschil tussen CVS en fibromyalgie, en de hypothese dat hier sprake is van een "gemeenschappelijke pathofysiologische factor" (m.a.w. oorzaak)(wat mij zeer logisch lijkt), nl. verstoringen van het stresssysteem (dit blijkt een werkhypothese te zijn; hoe ze daarbij komen wordt eigenlijk niet uitgelegd). De rest van de sectie behandelt de classificatie van "functionele somatische syndromen" in de (in 2007 nog) toekomstige versie 5 van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders of DSM. Diverse opinies worden overlopen. Overbodige aspectscheidingen liggen op de loer.
De Amerikaanse psychiater Levenson doet een poging om de discussie kort te sluiten door te stellen dat een verbetering van de zorg voor patiënten met somatisch onverklaarde klachten niet afhangt van semantiek (de gebruikte termen), maar van een 'holistische' mentaliteitsverandering bij hulpverleners (vnl. artsen) en in zorgsystemen (bv. ziekteverzekering). [..] Dat lezen we natuurlijk graag…
Al even interessant. Dat verstoringen van het stresssysteem verantwoordelijk zijn voor functionele somatische syndromen wordt hier verder uitgewerkt. Verrassend vond ik de volgende paragraaf:
Typisch is ook dat deze patiënten, in plaats van normaal te herstellen na inspanningen, overweldigd worden door een geheel van aspecifieke symptomen, die kenmerkend zijn voor immuunactivatie en aanleiding geven tot het zogenaamde "sickness behaviour": lethargie, malaisegevoel, snelle vermoeibaarheid, stemmingsdaling, concentratieverlies, lichte temperatuurstijging, veralgemeende gevoeligheid voor pijn en voor andere fysieke en mentale prikkels. In feite gaat het om een aspecifiek ziektegevoel dat iedereen kent, bv. bij een beginnende griep. Hier is dus een 'functioneel' systeem aan het werk dat iedereen kan ervaren, en dat een verband suggereert met het immuunsysteem. Endocrinologen hebben het dan over cytokine-gedrag. Let wel op met de volgorde: het is de gelijkenis met griepsymptomen die een verband tussen functionele somatische aandoeningen en het immuunsysteem suggereert.
Een mogelijke verklaring (hypothese dus) is dat de HPA-as, die niet alleen een belangrijke rol speelt in de stressrespons, maar ook het immuunsysteem moduleert (regelt), na een langdurige of intense periode van fysieke en/of psychosociale stress omslaat van overdrive naar underdrive. Dit is ook de basis voor de hypothese van de bijnieruitputting, waar de klassieke geneeskunde niet van wil weten. Daardoor zou, bv. bij inspanningen, de normale stressrespons onvoldoende op gang komen, en tegelijk zou de HPA-as zijn greep op het immuunsysteem verliezen, waardoor dit abnormaal geactiveerd wordt. De proïnflammatoire (ontstekingsbevorderende) cytokines (er zijn ook ontstekingsremmende cytokines) die hierbij worden geproduceerd, gaan vervolgens de hersenen beïnvloeden en leiden tot "sickness behaviour". De onbetrouwbaarheid van de opdeling structureel (een onderdeel werkt niet goed) t.o.v. functioneel (de onderdelen zijn OK, maar het systeem heeft niet het gewenste resultaat) wordt verder besproken. De theoretische relevantie en de praktische bruikbaarheid van het stressconcept, voor functionele én structurele lichamelijke aandoeningen worden benadrukt, zowel met het oog op de klinische praktijk als in het vooruitzicht van toekomstige research op de grens tussen psyche en soma. Hoopgevende opinies, maar toch nog steeds die opdeling…
Ook het Besluit is een vast onderdeel van elk hoofdstuk, en is bedoeld als samenvatting. Het besluit in dit hoofdstuk is dermate goed dat je kan beslissen om van elk hoofdstuk eerst het besluit te lezen, vooraleer je beslist om de rest te lezen. Merk op dat 'besluiten' en 'beslissen' geen synoniemen zijn. Besluiten is concluderen, beslissen is een keuze maken, maar de neiging om beide te verwarren is groot, ook bij Team Taaladvies.
Niet iedereen is is even kwetsbaar voor de schadelijke effecten van stresserende gebeurtenissen of situaties. Blijkbaar heeft elke mens een bepaald 'vertrekpunt' op het vlak van stressgevoeligheid. Individuele verschillen op dit punt kunnen enkel worden gezocht bij genetische factoren, in nauwe interactie met omgevingsfactoren.
Het stresssysteem wordt beschreven, met de normale werking. Dit gaat over de HPA-as (Engelstalige versie, complex maar echt de moeite waard om na te kijken; de Nederlandstalige lijkt mij niet betrouwbaar).
Depressie – Twee paragrafen om uit te leggen dat ze er eigenlijk nog weinig van begrijpen. De HPA-as zou overactief zijn.
CVS/Fibromyalgie – Minder bestudeerd dan depressie. Studies wijzen in de richting van een te zwak functioneren van de HPA-as. Dus ook hier geen duidelijkheid.
Stress, depressie en CVS/Fibromyalgie – Men veronderstelt dat, na een lange periode van chronische stress, de HPA-as kan overgaan van overactiviteit naar onderactiviteit. Dit lijkt op de theorie van bijnieruitputting. Uit diverse bronnen heb ik onthouden dat cortisol zorgt voor een verhoogde activiteit, bv. om 's morgens op te staan, of bij stresserende omstandigheden. Dit lijkt niet te stroken met de hypothese dat de HPA-as overactief zou zijn bij depressie, vermits depressieve personen geen verhoogde activiteit vertonen, integendeel. Uiteraard kan er sprake zijn van een verkeerde perceptie mijnerzijds, maar tegelijk betekent dit toch dat één en ander doorgaans niet duidelijk wordt beschreven (vlag-en-ladingproblemen), en dus mogelijk zelfs niet duidelijk ís (mogelijk door gebrekkige aspectscheidingen).
Globaal wordt geschat dat depressie een heritabiliteit (overerfbaarheid) heeft van ongeveer 40%. Dit wil zeggen dat een aanzienlijk deel van de kwetsbaarheid voor depressie moet worden toegeschreven aan genen, maar dat daarnaast andere factoren een belangrijke rol spelen. Verder blijkt dat de genen die de aanleg voor depressie verhogen ook betrokken zijn bij de kwetsbaarheid voor een aantal angststoornissen.
Het woord 'pijn' wordt zowel voor fysieke pijn als voor emotioneel lijden gebruikt. Als dat geen gebrekkige aspectscheiding is… Alhoewel: Klinisch-epidemiologische gegevens wijzen op een belangrijke overlap tussen fysieke pijn en negatieve emoties. Pijn, vooral chronische, en psychiatrische aandoeningen gaan hand in hand; er is een groeiend bewijs voor een grotendeels gemeenschappelijke neurobiologische basis van pijn en emoties (m.a.w. zowel pijn als emoties gaan via de zenuwen). De complexe pijnervaring kan onderverdeeld worden in verschillende dimensies, enerzijds lokalisatie, duur en intensiteit, anderzijds de "pain unpleasantness" (of de mate van ongemak), de affectief-motivationele dimensie, waar ook angst bij hoort.
Definitie en terminologie – Volgens De International Association for the Study of Pain of ISAP: "een onaangename zintuiglijke en emotionele ervaring geassocieerd met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van zo'n ervaring". En dan nog enkele paragrafen om dat uit te leggen. Er wordt gekeken naar verschillende 'dimensies' (of aspecten!) van pijn (nuttige aspectscheiding).
– Sensorisch-discriminatief (waar halen ze het in 's hemelsnaam): lokalisatie (ze bedoelen locatie; je kan ook doorslaan in nauwkeurigheid), duur en intensiteit.
–Affectief-motivationeel (lieve help): hoe onaangenaam is de ervaring? In het Engels noemen ze dat 'pain-unpleasantness', en ze vinden geen Nederlands woord. Aan 'ongemak' hebben ze niet gedacht. Dat er een onderscheid gemaakt wordt tussen intensiteit en ongemak doet aan SM denken. Vergelijk dit met het geluid van een radio die te luid staat: het volume is iets anders dan het ongemak.
– Cognitief: invloed op aandachtsprocessen, verwachtingen, interpretatie als teken van ziekte. Valt voor sommigen samen met de affectieve dimensie.
Perifere en centrale pijnbanen / Lichaam > hersenen – Hier worden vier 'opstijgende' zenuwbanen beschreven die leiden van het ruggemerg (waar prikkels worden verzameld) naar verschillende gebieden in de hersenen. De complexe multidimensionale ervaring van pijn is het resultaat van het verwerken van een perifeer pijnsignaal in een netwerk van corticale en subcorticale hersenregio's. Het lateraal en het mediaal pijnsysteem zijn twee min of meer parallelle systemen die instaan voor resp. de zintuiglijke en de affectief/cognitieve dimensie van pijn. De informatie uit deze parallelle systemen wordt geïntegreerd op een hoger niveau, vooral in de prefrontale cortex. Heel wat van deze regio's hebben naast hun rol in pijn ook een cruciale rol in het tot stand komen van emoties.
Perifere en centrale pijnbanen / Hersenen > lichaam – Naast opstijgende banen bestaat er ook een uitgebreid systeem van dalende pijnmodulerende (-regelende) banen. Zij vertrekken van vrijwel alle niveaus van de hersenen, voornamelijk de regio's die instaan voor het genereren en regelen van emoties, en de emotionele aspecten van pijn. Op die manier kunnen via de hypothalamus en de amygdala het stresshormoonsysteem en het angstsysteem invloed uitoefenen op pijntransmissie. [..] Acute angst werkt pijnonderdrukkend, chronische angst eerder pijnbevorderend.
De bespreking gaat onverminderd verder over pijn en emotie, maar wat is nu weer het verschil? Is pijn fysiek, en emotie psychisch? De vraag dringt zich op omdat dit deeltje pijn vergelijkt met negatieve emotie. Mogelijk is dit bij uitstek een terrein waar definities moeilijk te geven zijn, en de kans op vlag-en-ladingproblemen dus hoog is. Ik vraag na bij MS CoPilot: wat is het verschil tussen pijn en emotie? Uit het antwoord:
– Pijn is een sensorische en/of emotionele ervaring die wordt veroorzaakt door feitelijke of mogelijke weefselschade. Het (??) kan ook ontstaan zonder aanwijsbare lichamelijke oorzaak (bv. fantoompijn). Merk op dat "zonder aanwijsbare lichamelijke oorzaak" niet hetzelfde is als "zonder lichamelijke oorzaak".
– Emoties zijn innerlijke belevingen of gevoelens, zoals vreugde, angst, boosheid of verdriet, die worden opgeroepen door een situatie of spontaan kunnen optreden.
Beetje verhelderend, maar niet helemaal. Pijn als sensorische ervaring lijkt mij duidelijk, maar pijn als emotionele ervaring overlapt met emotie. In dat opzicht is het antwoord van MS CoPilot waardeloos (vermits ik vroeg naar het verschil), maar dat zal het ding allicht een zorg wezen.
Je kan je ook afvragen waaruit zo'n innerlijke beleving of gevoel dan bestaat. Kan vreugde niet gewoon een aangename sensorische ervaring zou zijn? Angst verscherpt de zintuigen; dat is toch ook sensorisch. "Je hart krimpt ineen" of "een krop in de keel" is een uitdrukking van verdriet of iets in die aard, maar misschien ook weer een sensorische ervaring? En laat dat nu bekend zijn als de James-Lange theorie van emoties (1894; naar William James en Carl Lange). De essentie (ik vertaal): de lichamelijke veranderingen volgen direct op de waarneming van het opwindende feit, en ons gevoel van dezelfde veranderingen terwijl ze zich voordoen is de emotie. Deze theorie kreeg kritiek rond 1920 van Cannon en Bard, die stellen dat de lichamelijke reactie en het gevoel niet na elkaar, maar gelijktijdig of parallel door de prikkel worden opgeroepen. Een dergelijk verschil tussen opinies kan uiteraard eindeloze debatten voeden; duidelijk is wel dat emoties een sensorische component hebben.
Midden de 20e eeuw werden emoties gezien als te subjectief om wetenschappelijk te worden bestudeerd. Onder impuls van snel evoluerende wetenschappelijke onderzoeksmethoden en functionele hersenbeeldvorming kwam het onderzoek naar emoties en neurobiologische grondslagen in een stroomversnelling in de jaren 1980 en vooral 1990 (wat leidde tot een massa pulpboeken "gebaseerd op de nieuwste wetenschappelijke bevindingen"). Meer recent werd de James-Lange theorie van onder het stof gehaald, o.m. door Antonio Damasio, bv. in De vergissing van Descartes.
Ingewikkelde boel. Dit gaat mijn intussen vermoeide verstand te boven. Maar de conclusie is simpel: er bestaan neurobiologische verbanden tussen pijn en emoties. Dat positieve emoties in dit betoog nergens te bekennen zijn lijkt de auteurs niet te deren.
De inzichten beschreven in dit hoofdstuk pleiten voor een geïntegreerde biopsychosociale benadering en behandeling van fysieke en emotionele pijn – wat in onze moderne geneeskunde geen vanzelfsprekendheid is. We kunnen hierbij denken aan biologisch-farmacologische behandelingen gericht op gemeenschappelijke biologische substraten (hersendelen waar signalen verwerkt worden) van emoties en pijn, maar ook aan het belang van lichaamsgerichte psychotherapie voor emotionele stoornissen zoals depressie (waarbij ik veronderstel dat ze meer bedoelen dat een pilletje antidepressivum).
Geen analyse van dit hoofdstuk; ik geef enkel het besluit. Idem voor hoofdstuk 5, 6 en 7.
Door de groeiende ontwikkelingspsychologische en neurobiologische inzichten in de relatie tussen vroege life stress en diverse psychische en (functionele) somatische syndromen – waaronder chronische pijnsyndromen zoals fibromyalgie – wordt deze relatie steeds meer plausibel. Uiteraard gaat het om complexe verbanden, waarin multipele factoren van verschillende aard een rol kunnen spelen, en waarbij genetische kwetsbaarheidsfactoren en faciliterende versus protectieve omgevingsfactoren de verdere ontwikkeling mede bepalen.
Onderzoekers op dit terrein zijn zich meer dan vroeger bewust van de methodologische valkuilen bij de interpretatie van (vooral retrospectieve) traumastudies. Terecht waarschuwen ze voor al te voortvarende en simplistische conclusies. Dit neemt niet weg dat, vanuit klinisch oogpunt, het zorgvuldig navragen van vroegkinderlijke traumatische ervaringen bij deze patiënten de nodige aandacht verdient om optimaal hulp te kunnen bieden.
Onderzoek over diverse verbanden tussen pre- en perinatale omstandigheden (voor en tijdens de geboorte) en latere gezondheids- en/of gedragsproblemen is in volle ontwikkeling. Epidemiologische en klinische studies tonen aan dat een ongunstige prenatale omgeving een risicofactor vormt voor de ontwikkeling van onder meer hypertensie, diabetes en obesitas, het metabool syndroom en cardiovasculaire ziekten. Een toenemend aantal prospectieve, quasi-experimentele (hebben we daar iets aan?) follow-upstudies stelt bovendien een verband vast tussen ernstige negatieve emoties bij moeder (angst, stress, depressie) tijdens de zwangerschap en problemen bij de nakomeling met het reguleren van emoties, cognities en gedrag – problemen die zich uiten in ADHD-symptomatologie, externaliserende en internaliserende gedragsproblematiek – en met ontwikkelingsachterstand.
Onderliggende pathofysiologische mechanismen kunnen bij de mens uiteraard slechts indirect getoetst worden. Bij het maken van veronderstellingen over deze mechanismen baseren onderzoekers zich daarom noodgedwongen op bevindingen uit dierexperimenteel onderzoek. Omdat deze laatste niet zonder meer naar de mens (een ander dier) getransponeerd kunnen worden, dient bij de interpretatie de nodige voorzichtigheid aan de dag te worden gelegd. Deze voorzichtigheid in acht nemend, menen DOHaD-onderzoekers (Developmental Origins of Health and Disease) te kunnen besluiten dat het aanwezige empirische bewijs – ook al is dat voornamelijk indirect van aard – voldoende groot is om humaan onderzoek met betrekking tot de prenatale levensperiode aanzienlijk uit te breiden. Daarnaast kunnen bestaande preklinische onderzoeksinspanningen naar prenatale beïnvloeding van neuro-endocriene, metabole, endocriene, renale (m.b.t. de nieren), cardiovasculaire en neurotransmittersystemen en de prefrontale cortex, eveneens worden uitgebreid en kan de samenhang tussen deze systemen worden bestudeerd. Zie bv. renale denervatie.
In kritische fasen van de ontwikkeling blijken organismen informatie uit de omgeving te incorporeren, onder meer via epigenetische mechanismen. Het verder ophelderen hiervan zal ons inzicht vergroten in het ontstaan van neurobiologische kwetsbaarheid en de toegenomen kans op gezondheids- en gedragsproblemen. Vele ziekten hebben een ondertussen bekende genetische component, en de hoop bestaat dat deze met behulp van epigenetica kan worden veranderd. Hoewel epigenetische processen meer haalbare doelen zijn voor een medische behandeling – omdat het bijvoorbeeld gemakkelijker is om de methylering van DNA te veranderen dan de onderliggende DNA-reeks – zijn deze toepassingen voorlopig beperkt.
Vooruitlopend op het toekomstige onderzoek kan de primaire preventie nu al worden gericht op het verbeteren van de fysieke en mentale gezondheid van meisjes en volwassen vrouwen – en dit zowel voor als tijdens de zwangerschap. Het positief proberen te beïnvloeden van gezondheidsgedrag is hierbij een belangrijk denkspoor. Het spreekt echter voor zich dat preventie het niveau van het individu, het koppel en het gezin moet overstijgen. Preventie dient gedragen te worden door de gezondheids- en medische sector, het welzijns-, volksgezondheids- en milieubeleid, en uiteindelijk de hele maatschappij. Als we hierin slagen, zal dit bijdragen tot het optimaliseren van de prenatale omgeving van het individu en zal alvast één risicofactor minder zwaar wegen op de gezondheids- en gedragsproblemen van de komende generaties. Van effectieve preventie zijn we echter nog zeer ver verwijderd. Preventieve geneeskunde bevordert het welbevinden van de maatschappij, curatieve geneeskunde dat van de medische sector. Zeker in tijden van nog steeds om zich heen grijpend neoliberalisme haalt de sector de bovenhand.
Er komt steeds meer bewijs voor de belangrijke invloed van stress en emoties op de gastro-intestinale fysiologie en symptomatologie, zowel bij gezonde vrijwilligers als bij patiënten met functionele gastro-intestinale syndromen. Bijgevolg is een biopsychosociale benadering van deze syndromen onontbeerlijk – en ook psychotherapie mag daarbij niet ontbreken (zie bv. psychotherapie bij het prikkelbaredarmsyndroom).
Overigens geldt dit niet alleen voor patiënten met functionele maagdarmklachten, maar ook voor hen die een 'verklaarde' gastro-intestinale aandoening hebben, zoals de ziekte van Crohn (die hier niet expliciet ter sprake kwam). Immers, psychologische factoren als stress en depressie blijken evenzeer een rol te spelen wanneer het gaat om aandoeningen waarvan de pathofysiologie goed bekend is (zie in dit verband bijvoorbeeld het groeiende bewijs voor de invloed van depressie op de mortaliteit na acuut myocardinfarct, besproken in hoofdstuk 7).
Bijgevolg is het onderscheid tussen 'lichamelijk verklaarde' en 'lichamelijk onverklaarde' gastro-intestinale syndromen veeleer arbitrair te noemen dan fundamenteel. In beide gevallen hebben de patiënten een aantal klachten die niet berusten op klinisch vaststelbare afwijkingen (de actuele medische praktijk) – hoewel er weinig discussie bestaat over de aanwezigheid van een onderliggende (neuro)biologische basis (de strekking van dit boek).
Toch – en ondanks het feit dat het biopsychosociaal ziektemodel recentelijk zijn dertigste verjaardag mocht vieren – zitten gastro-intestinale patiënten nog al te vaak tussen twee stoelen in onze moderne supergespecialiseerde geneeskunde. Ongetwijfeld is onze gezondheidszorg technologisch tot zeer veel in staat, maar mist ze niet zelden een ruimer zicht op de patiënt in zijn totale levenssituatie. Ten overvloede.
Depressie komt vaak voor bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen en verhoogt de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Steeds meer studies bevestigen dat depressie een ernstige weerslag heeft op het cardiovasculaire systeem en thuishoort in het lijstje cardiovasculaire risicofactoren. Depressie na een hartinfarct vermindert bovendien de cardiovasculaire overleving en verhoogt de kans op nieuwe cardiovasculaire incidenten, vooral als de depressie ontstaat na het infarct. Behandeling van depressie bij patiënten met hart- en vaatziekten is belangrijk om het psychisch lijden te verlichten en te verkorten. Antidepressiva, in het bijzonder de SSRI's, nemen daarbij een preferentiële plaats in en hebben waarschijnlijk zelfs een rechtstreeks antiaggregerend effect. Of ze daarnaast ook het cardiovasculaire risico verminderen dat met depressie gepaard gaat, blijft voorlopig een open vraag. Ik heb toch mijn twijfels omtrent SSRI's (zie ook Hoe zit dat nu echt met antidepressiva), maar de psychiatrie houdt eraan vast, bij gebrek aan alternatieven.
Opvallend: het woord burn-out komt in dit boek niet voor. Het boek dateert van 2007; mogelijk was de term burn-out toen nog niet voldoende bekend, of eerder 'erkend', als stressgerelateerde aandoening. De kaping van de term door de coaching sector kan er ook iets mee te maken hebben. Omdat de symptomen zo sterk overlappen, ga ik ervan uit dat burn-out, CVS, fibromyalgie, en zelfs depressie, dezelfde oorzaken hebben, dus ik ben benieuwd wat dit hoofdstuk over CVS ons leert.
Overigens zie ik een dik vlag-en-ladingprobleem met de term CVS of chronischevermoeidheidssyndroom (dat de spellingscontrole hier geen probleem mee heeft vind ik een beetje onheilspellend). CVS is een syndroom of ziektebeeld, een geheel van symptomen, met als overheersend symptoom een chronische vermoeidheid. Maar hier zitten een paar angels aan (zie ook UZA en InfoNu).
– De moeheid moet volgens de definitie van CVS minstens 6 maanden aanhouden. Dus na 25 weken chronische moeheid heb je nog geen CVS, en na 26 wel?? Ook als je arts het niet zo strikt neemt moet je dus maanden wachten op een diagnose.
– CVS-patiënten hebben over het algemeen nog andere symptomen: concentratie- en geheugenproblemen, spierpijn, gewrichtspijn, hoofdpijn en ziektegevoel na inspanning, die ook bij andere chronische ziekten voorkomen. Als zoveel symptomen overlappen krijg je een diagnose die past bij de specialiteit van je arts.
– De oorzaken van CVS zijn niet bekend. Waar hebben we het dan over? Symptoombestrijding? Moet ik toch eens gaan registreren als basale fout…
– Dat de behandeling, die zich vooral richt op het bestrijden van de symptomen (zie CGVF), kan aangevuld worden met aanpassingen in de levensstijl van de patiënt, lijkt te wijzen op een psychische aandoening. Ik zeg wel 'lijkt', want dat kan je ook omdraaien: de medische wetenschap begrijpt CVS niet, leidt daaruit af dat het om een psychische aandoening gaat, en besluit daarom dat aanpassingen in de levensstijl een oplossing kunnen bieden.
– De symptomen overlappen ruim met andere chronische ziekten, bv. fibromyalgie. Elke online gepubliceerde vergelijking tussen fibromyalgie en CVS doet sterk denken aan een vergelijking tussen depressie en burn-out. Zie bv. bij Angstcentrum / Angststoornissen, of bij de ME/CVS Vereniging.
>> Bestaat CVS dan wel? Of is het een nepdiagnose? Wordt de term CVS gebruikt als handig containerbegrip voor een onbegrepen of genegeerde aandoening? Als dit gaan vlag-en-ladingprobleem is…
CVS is een "invaliderende aandoening" (speciale verzekeringsgeneeskundige uitdrukking?). De oorzaak van CVS is onbekend; waarschijnlijk gaat het om een complexe en multifactorieel bepaalde aandoening (m.a.w. er zijn meerdere oorzaken). De best bestudeerde en meest consistente bevinding in CVS is de ontregeling van het neurobiologisch stresssysteem (de term 'neurobiologisch' is eigenlijk overbodig :-).
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen voorbeschikkende factoren (die CVS mogelijk maken) en uitlokkende factoren (die CVS veroorzaken). Interessante scheiding van aspecten. Bij de voorbeschikkende factoren is het schrikken: emotionele verwaarlozing, emotioneel misbruik en fysieke mishandeling; naast CVS komen dan ook migraine, suikerziekte, astma en hartziekten frequenter voor (zie ook hoofdstuk 7). Verder: hoge scores op neuroticisme (gevoeligheid voor negatieve emoties), perfectionisme en doorzettingsvermogen, en erfelijke belasting (emotionele instabiliteit is voor een belangrijk deel erfelijke bepaald). Uitlokkend: acute fysieke en/of psychische stress, acute infectie, letsel door ongeval, of heelkundige ingrepen. Chronische stress kan zowel voorbeschikkend als uitlokkend zijn.
Hier opnieuw een korte beschrijving van de werking van de HPA-as.
De HPA-as kan in twee richtingen ontregeld zijn. Het prototype van een stressgebonden aandoening die gepaard gaat met een verhoogde functie is de majeure depressie, met een verhoogde productie van CRF in de hersenen, verhoogde cortisolniveaus en een verminderde negatieve terugkoppeling van cortisol. CVS gaat echter gepaard met een verlaagde HPS-as-functie. De ontregelingen zijn in te delen in hormonale veranderingen en gestoorde functietesten. Ook hier weer een interessante aspectscheiding: hormonale veranderingen gaat over de statische toestand, functietesten gaat over de dynamische werking van het systeem. Beide worden verder uitgelegd, waarbij echter de ene veronderstelling de andere opvolgt, en het werkwoord 'kunnen' lijkt te overwegen…
Een oorzakelijk verband tussen CVS en HPA-as-disfunctie is niet uitgesloten. Ga daarmee naar een oorlog. De ontwikkeling van symptomen in CVS wordt frequent voorafgegaan door fysieke en psychische stress. Beide vormen kunnen gepaard gaan met een hyperfunctie van de HPA-as en hypercortisolemie (te veel cortisol), maar ook met een hypofunctie van de HPA-as en hypocortisolemie (te weinig cortisol). In CVS lijkt eerder dit laatste het geval te zijn, waarbij volgens sommige onderzoekers (Van Houdenhove is één van hen) een hyperfunctie van de HPA-as zou kunnen omslaan naar een hypofunctie. Anderen betwijfelen dat de HPA-as-disfunctie een voorbeschikkende of uitlokkende factor is voor CVS. Zij stellen wel dat de verminderde cortisolproductie aan de basis kan liggen van de symptomen, en een symptoomonderhoudende factor kan zijn, en verwijzen daarbij naar de gelijkenissen tussen CVS en de ziekte van Addison. Zie ook Bijnieruitputting: Addison is de extreme vorm van cortisoltekort, en de enige door de klassieke geneeskunde erkende laag-cortisolgerelateerde aandoening.
Het stresssysteem vormt een interactieveld tussen psychische en lichamelijke factoren, dat toelaat om het weinig constructieve dualisme tussen lichaam en geest te overbruggen. "Weinig constructief dualisme" betekent dat de auteur vindt dat een strikt onderscheid tussen lichaam en geest weinig oplevert (overbodige aspectscheiding). Dat onderscheid gaat uiteraard samen met het idee dat er iets als een geest bestaat. Ik denk dat de wereldgemeenschap meer kansen op beterschap heeft als we dat idee loslaten, maar gezien de vele vormen van spiritualiteit en religie is te vrezen dat dit niet gauw zal gebeuren. Bovendien biedt het de mogelijkheid om diverse stoornissen, zoals deze in het hormoon- en het immuunsysteem, met elkaar in verbinding te brengen. Nu wordt er wel een beetje met termen gerammeld. 'Hormoonsysteem' is een overkoepelende term voor een systeem waarin hormonen een rol spelen (al dan niet in combinatie met andere stoffen), zoals het stresssysteem en het immuunsysteem. Het "met elkaar in verbinding brengen" lijkt er nog steeds van uit te gaan dat diverse systemen naast elkaar bestaan in het lichaam, terwijl het eigenlijk één groot complex systeem is. De bevindingen op beide vlakken kunnen gemakkelijk geïntegreerd worden in een stress-kwetsbaarheidsmodel, dat met de CVS-patiënt kan worden besproken. De relatie tussen kwetsbaarheid (genetica, persoonlijkheid, traumata tijdens de kinderjaren, chronische stress en ziekten), acute stressoren (levensgebeurtenissen, ziekten) en de ontwikkeling van symptomen kan op die manier voor de patiënt duidelijk worden. OK; om verdere evoluties te ondersteunen zijn de beweringen zwak, maar als achtergrond voor therapie zijn ze nuttig (tenzij voor patiënten die even kritisch zijn als ik).
Momenteel vormen cognitieve gedragstherapie en progressieve conditietraining de 'evidence-based' hoekstenen van de behandeling van CVS. Belangrijke aspecten in de psychotherapie bij deze patiënten zijn: het doorbreken van de cyclus overactiviteit/onderactiviteit, geleidelijke opbouw van activiteiten, stellen van grenzen, corrigeren van in stand houdende factoren zoals rigide somatische attributies (de sterke neiging om langdurige lichamelijke klachten toe te schrijven aan interne factoren als persoonlijkheid, intelligentie of motivatie) en klachten verergerende gedachten, regelmaat in dagritme en goede slaaphygiëne (die twee laatste gaan samen; een regelmatig dagritme is belangrijk voor het sociaal functioneren). Wat het aspect van fysieke revalidatie betreft (dit gaat nog steeds over CVS), lijkt een flexibele en op individuele maat gesneden oefenprogramma een therapeutische meerwaarde te bieden, vooral voor patiënten die fysiek gedeconditioneerd zijn (kromme zin; bedoeld wordt "kom met uw luie krent uit die zetel").
Het zou interessant zijn om te onderzoeken of dergelijke interventies, indien ze succesvol zijn, gepaard gaan met een herstel van de HPA-as-disfunctie. Het zou zowiezo interessant zijn de HPA-as-functie en andere systemen te doorgronden. [..]
De medicamenteuze mogelijkheden in de behandeling van CVS zijn op dit moment beperkt. Antidepressiva hebben ongetwijfeld een invloed op het stresssysteem en hebben hun effect bewezen in de behandeling van affectieve stoornissen. Het bewijs voor de effectiviteit van deze middelen in CVS (en andere gelijkaardige aandoeningen? burn-out?) is echter veel geringer, hoewel ze mogelijk (?!) op langere termijn (?!) het herstel zouden kunnen (?!) bevorderen (je kan ook vogelpik gaan spelen…; zie ook Hoe zit het nu echt met antidepressiva?). Hoe dan ook, antidepressiva zijn vooral aan te bevelen (?!) voor de behandeling van eventuele met CVS geassocieerde angst-, stemmings- of slaapstoornissen. De formuleringen wijzen op het geloof in antidepressiva als panacee, bij gebrek aan beter.
Hydrocortisone heeft geen plaats in de behandeling van CVS wegens het beperkte effect, het risico van onderdrukking van de bijnierfunctie en het feit dat het gunstige effect ophoudt nadat de inname van de medicatie wordt gestaakt. De beperkte verbetering die werd vastgesteld na toediening van hydrocortisone ondersteunt echter wel de rol van de HPA-as-ontregeling in de productie van de symptomen in CVS. Lijkt logisch, maar ik heb mijn twijfels; de omgekeerde redenering worden gebruikt bij depressie, om de toepassing van antidepressiva te verantwoorden ondanks magere resultaten.
Life stress onderzoek bij patiënten met functionele somatische syndromen is, vanuit methodologisch standpunt, geen gemakkelijke aangelegenheid. De term 'life' is overbodig; alle stress bij levende wezens is "life stress". De ogen van onderzoekers op dit vlak zijn momenteel vooral gericht op de affectieve neurowetenschappen en multi-wave langetermijnfollow-upstudies. Recente evoluties in het psychosociale stressonderzoek bieden echter evenzeer interessante handvatten om de rol van life stress bij deze patiënten op valide en betrouwbare wijze in te schatten en te situeren in hun 'verhaal'. Deze nieuwe methodologische benaderingen zijn veelbelovend en zullen ons inzicht in de rol van dit belangrijke aspect in de etiopathogenese (oorzaak en ontwikkeling van een aandoening als complex samenspel van genetische aanleg en omgevingsfactoren) van functionele somatische syndromen aanzienlijk vergroten.
Een vreemd boek, zal je denken, in een blog van een ingenieur, over basale fouten. Twintig of zelfs tien jaar geleden heb ik nooit gedacht dat ik mij hiermee zou bezig houden. Voor zover ik mij dat nog kan herinneren… Er zijn anders wel twee verbanden: (1) de zogenaamde uitputtingsziekten (depressie, burn-out, CVS, fibromyalgie,…) zijn mij gaan interesseren sinds de toename van burn-outs, die mee worden veroorzaakt door basale fouten in informatie- en organisatiesystemen, en (2) op het terrein tussen psyche en soma verwachtte ik nogal wat basale fouten tegen te komen.
Over verband (1) kan ik kort zijn: stress speelt een grote rol bij uitputtingsziekten; de HPA-as, die de stressrespons regelt, blijkt verstoord te worden als de stress te hoog is en te lang duurt. De sterke verbondenheid van het stresssysteem met het immuunsysteem en met emoties, kan diverse symptomen genereren, die sterk kunnen verschillen per individu. Verband (2) is complexer. We zien een duidelijk vlag-en-ladingprobleem met de term CVS. Chronische vermoeidheid is een symptoom, maar dat zegt absoluut niets over de oorzaken. Toch wordt 'CVS' door de medische wetenschap beschouwd als een psychische stoornis, misschien omdat zoeken naar de lichamelijke oorzaak te complex is, misschien ook omdat met CVS niet veel geld te verdienen valt in de medische sector, waar specialisten worden aangetrokken door de gebieden die de meeste aandacht krijgen, en endocrinologie is daar niet bij.
Oplossingen voor het probleem (burn-out, CVS e.a.) heb ik in dit boek in elk geval niet gezien. Het heeft mij wel geleerd dat onze fysieke en mentale gezondheid in grote mate afhangen van de goede werking van het netwerk van onderdelen zoals het stresssysteem, immuunsysteem, hart en darmstelsel, en diverse regio's in de hersenen, m.a.w. van een goede systeemwerking (wat ook geldt in organisaties en technische installaties!). Een aspect dat voortdurend op de achtergrond meespeelt is de vraag of lichaam en geest samenvallen of niet, een soort oer-aspectscheiding. Dat maakt uiteraard een groot verschil als het gaat om psychosomatische aandoeningen. Heeft het zin om een 'geestesziekte', wat voor definitie daar ook aan gegeven wordt, therapeutisch te behandelen zonder naar lichamelijke oorzaken, of zelfs 'de' lichamelijke oorzaken (als die er altijd zijn) te kijken? Wetenschap kan veel, maar nog lang niet alles, en het is maar zeer de vraag of mentale processen ooit meetbaar worden, maar dat neemt niet weg dat meer en betere kennis van de biochemische lichaamsprocessen kan bijdragen tot een meer effectieve behandeling van mentale aandoeningen.
Dit is een terrein waar een opinie een groot verschil kan maken. Een opinie is een beperkt zicht op de realiteit, dus ook een soort vlag voor een lading, en bijgevolg een mogelijke foutenbron. Je zou bv. kunnen wijzen op de fysieke component van gevoelens, of daarentegen stellen dat alle gevoelens en emoties fysiek zijn. De specialisten in dit boek vinden de scheiding psyche/soma onterecht, maar gaan niet zo ver dat ze een oorzaak van elk mentaal probleem in fysische processen gaan zoeken, wat te begrijpen valt van psychiaters en psychologen die hun werkgebied beschermen. Tegelijk hebben ze in feite ook een serieus probleem met medicatie. Immers, stel dat in de jaren '50 geen antidepressiva waren 'ontdekt' (zie Hoe zit het nu echt met antidepressiva?), en dat er ook geen andere medicatie bestond die symptomen onderdrukt. Zouden we dan nu niet aan het zoeken zijn naar fysieke oorzaken van mentale problemen, om daar vervolgens medicatie voor te ontwikkelen? De scheiding tussen de psyche en de soma heeft door de eeuwen heen werk opgeleverd aan psychiaters, en somatische specialisten ontheven van verantwoordelijkheid voor mentale aandoeningen, of voor de gevolgen van fysieke ingrepen op de mentale toestand. Als dit boek één aspect aantoont, dan wel dat die scheiding onterecht is. We hebben hier te maken met een speciale vorm van een gebrekkige aspectscheiding, nl. een overbodige. Die heeft wel tot gevolg dat de effectieve behandeling van mentale aandoeningen al zeven decennia vertraging heeft opgelopen. Als kwalijk gevolg van een basale fout kan dat tellen.