Burn-out en bijniermoeheid

Dit achtergrondartikel is een onderdeel van het blogartikel Burn-out – Een overzicht. Als je hier op een andere manier bent geraakt kan je best eerst het hoofdartikel lezen.

Het originele artikel Burnout Syndrome vs Adrenal Fatigue van 2012 (incl. voetnoten) was voor mij zowat het eerste artikel dat een overeenkomst tussen burn-out en bijniermoeheid besprak, waaruit ik destijds afleidde dat er zoiets bestaat als bijniermoeheid. Daarna volgde o.m. de boekbespreking van Bijnieruitputting. Hieronder een vertaalde versie van het artikel, met commentaar.

Tekst in schuinschrift is originele brontekst, in klein groen staat mijn commentaar. In vet groen, klein of groot (en hier en daar een titel) staan koppelingen naar achtergrondinformatie.

Burn-out syndroom vs. bijniermoeheid

• Burn-out is een chronische stressgerelateerde aandoening
• Is burn-out hetzelfde als bijniermoeheid?

De term burn-outsyndroom, of kortweg burn-out, wordt in onderzoek steeds vaker gebruikt. De overeenkomsten tussen burn-out en bijniermoeheid zijn frappant. De conventionele geneeskunde lijkt bijniermoeheid langzaam te ontdekken. (1) Dat klinkt alsof dit een artikel is van de alternatieve geneeskunde, en de conventionele geneeskunde bijniermoeheid lang heeft genegeerd, althans volgens de alternatieven. (2) De term 'syndroom' is correct gebruikt. Wikipedia geeft een goede omschrijving: "een syndroom is een ziektebeeld: een verzameling van verschijnselen die vaker in dezelfde combinatie optreedt, en dus als eenheid moet worden opgevat"; zie ook de rest van de omschrijving.

Eigenlijk werd bijniermoeheid ontdekt in de jaren 1930, door Dr. Hans Selye. Hij bewees dat chronische stress leidt tot uitputting. Maar hij noemde dit het algemeen aanpassingssyndroom (later overigens hernoemd tot 'stress-respons'). De naam bijniermoeheid komt uit het boek van Dr. James Wilson: Adrenal Fatigue: The 21st Century Stress Syndrome (2001) (zie boekbespreking Bijnieruitputting; dit artikel dateert van 2012). Dr. Wilson heeft het algemeen aanpassingssyndroom verder uitgewerkt. De term bijniermoeheid is sindsdien in opkomst binnen de alternatieve geneeskunde. Maar niet binnen de conventionele? Is er sprake van concurrentie?

De term burn-out wordt in onderzoek steeds vaker gebruikt om een door chronische stress veroorzaakte aandoening te beschrijven. Klinkt dat bekend? Dit lees ik als: door chronische stress veroorzaakte aandoeningen kenden we al; burn-out is een nieuwe benaming daarvoor. Zie ook In de ban van burn-out.

Burn-out onderzoek lijkt geleidelijk te bevestigen dat bijniermoeheid echt is (het gaat hier allicht om alternatief onderzoek, vermits de conventionele geneeskunde de behandeling van burn-out overlaat aan de coaching sector). Maar het zal nog jaren duren voordat burn-out een ziektecode (ICD) krijgt en eerstelijnszorgartsen zich ervan bewust zijn. Dat bewustzijn is er tegenwoordig wel, zeker nu ook eerstelijnszorgartsen burn-out krijgen, maar burn-out krijgt nog steeds geen aparte code in de DSM-5. Volgens mij is dat terecht, omdat het onderscheid tussen burn-out en andere mentale problemen, zoals depressie, onduidelijk is. Waar je dit onderscheid tegenkomt is het geforceerd door de coaching sector; die mag officieel immers geen depressies behandelen (begrijpelijk, voor zover dat het voorschrijven van medicatie inhoudt), maar wel burn-out (m.i. onterecht). Om het onderscheid te verduidelijken wordt meestal beweerd dat een depressie een stemmingsstoornis is, en burn-out een energiestoornis (zie bv. Stop burn-out).

Een artikel uit 2013, genaamd The medical perspective on burnout, werd gepubliceerd in het International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health (bedrijfsgeneeskunde). Het had de volgende conclusie:

Chronische stressgerelateerde stoornissen vallen vaak buiten de categorie van een echte ziekte en worden vaak behandeld als depressie (die dan niet per se stressgerelateerd is? zou ik ook durven betwijfelen) of helemaal niet behandeld. De evaluatie van bijnierhormonen via speekselmonsters helpt bij het voorspellen van burn-out.

Helemaal niet behandelen is precies wat er gebeurt. Daarom wenden mensen met chronische stressgerelateerde aandoeningen zich uiteindelijk tot de alternatieve geneeskunde, waar ze leren over bijniermoeheid. Laten we eens kijken naar de overeenkomsten in de onderzoeken naar burn-out en bijniermoeheid.

Burn-outsymptomen

Symptomen van burn-out en bijniermoeheid lijken erg op elkaar

Een artikel uit 2013 gepubliceerd in Psychology Today noemt de volgende symptomen voor het burn-out (samenvatting van het artikel): chronische vermoeidheid (emotionele en fysieke uitputting), slapeloosheid (je bent uitgeput maar kan niet slapen), vergeetachtigheid, hartkloppingen, kortademigheid, duizeligheid, meer vatbaar voor griep en verkoudheid, verlies van eetlust, angst, woede, depressie, verlies van plezier, pessimisme, onthechting, apathie, prikkelbaarheid.
De bovenstaande burn-outsymptomen zijn vrijwel identiek aan waar mensen over klagen op forums over bijniermoeheid. Zie het artikel Adrenal Fatigue symptoms. Dit is uiteraard bedenkelijk. Je kan nauwelijks (of eerder helemaal niet) verwachten dat wat mensen op een forum zetten ook een basis heeft in, laat staan vormt voor, wetenschappelijke kennis over mentale problemen. Alternatieve geneeskunde erkent bijniermoeheid; dat alternatieve geneesheren zouden aannemen dat het bestaan van bijniermoeheid wordt bewezen door een verband tussen symptomen van burn-out en forumbeweringen lijkt mij antireclame voor de alternatieve geneeskunde (of toch voor de betrokken website). De alternatieve geneeskunde wil hier beweren dat burn-out hetzelfde is als bijniermoeheid, en misschien is dat ook zo, maar we zijn er niet zeker van. Waar we wel zeker van zijn is dat er weer een vlag-en-ladingprobleem heerst, en wel een zwaar, vermits het de goede behandeling van mentale problemen in de weg staat. Dikwijls zit achter een dergelijke vlag-en-ladingprobleem geldgewin. De coaching sector verdient veel geld aan het onderscheid tussen burn-out en depressie, zoveel is zeker. Of dat hier ook geldt voor de alternatieve geneeskunde is mij niet duidelijk; beweren dat burn-out hetzelfde is als bijniermoeheid vergroot wel de markt van de sector die bijniermoeheid erkent, en ik kan mij voorstellen dat de conventionele geneeskunde net om die reden niet geneigd is de overeenkomst te bevestigen.

Burn-out: twee syndromen?

Een artikel uit 2007 gepubliceerd in Neuropsychobiology was getiteld The psychobiology of burnout: are there two different syndromes?.

Onderzoekers rapporteren inconsistenties in studies over burn-outpatiënten. Hier is onduidelijkheid over de manier waarop de burn-out status is bepaald. Op één of andere manier (MBI of iets anders) wordt een groep samengesteld van mensen met burn-outkenmerken, en de groepsleden worden getest. Ik herhaal even dat de originele tekst wel voetnoten bevat, waarin o.m. verwijzingen staan naar de betreffende studies. De gevonden inconsistenties: 

• Soms is het ochtendcortisol laag, soms is het hoog.
• Soms is prolactine (een hypofysehormoon) laag, soms is het hoog.
• Soms is de HPA-as (hypothalamus-hypofyse-bijnier-as) onderactief, soms is hij overactief.

Hier wordt bedoeld dat men bij het zoeken naar een theorie die burn-out verklaart eerder zou verwachten dat bij alle patiënten dezelfde symptomen zouden gezien worden; de verschillen worden daarom inconsistenties genoemd. Men zoekt nu een verklaring voor die inconsistenties. Stuitten de onderzoekers op de stadia van het algemeen aanpassingssyndroom (door Dr. James Wilson omgedoopt tot stadia van bijniermoeheid)? M.a.w. is burn-out gelijk aan bijniermoeheid (wat moet bewezen worden :-)? De stadia samengevat:

• Stadium 2 is een periode van bovengemiddelde bijnierproductie.
• Stadium 3 is een periode van verminderde bijnierproductie.

Fase 3 van het algemeen aanpassingssyndroom heet eigenlijk "uitputting". De figuur hieronder beweert al onomwonden dat de stadia van het algemeen aanpassingssyndroom ook die van bijniermoeheid zijn. Er wordt  nog net niet beweerd dat beide gelijk zijn.

Tabel 1 hieronder probeert de overeenkomst te duiden tussen burn-out onderzoek en de stadia van het algemeen aanpassingssyndroom. Vreemde bewering; de tabel duidt weinig of niets.

Zie verder voor een uitleg van de tabel.

Prolactine niveaus – Verschillen per stadium?

Prolactine is een hormoon dat door de hypofyse wordt afgescheiden en vrijkomt bij stress. Prolactine heeft anti-angst, anti-stress en antidepressieve effecten. Mensen met burn-out hebben ofwel zeer hoge ofwel zeer lage prolactinespiegels. Dit is de reden waarom onderzoekers zich afvragen of er misschien twee burn-outsyndromen zijn.

De personen met burn-out vertoonden een extreme verdeling van basale prolactinespiegels, met hogere dan wel lagere niveaus dan die van de controlepersonen.

Men heeft een groep testpersonen met burn-out, maar merkt daarbij twee verschillende niveaus van prolactine, hoger en lager dan normaal; dus zijn er misschien twee soorten burn-out. Opmerking: "Controlepersonen" betekent mensen die geen burn-out hebben. De onderzoekers stuiten (in de burn-outgroep) mogelijk op de stadia van het algemeen aanpassingssyndroom. Er zijn 3 stadia van de algemene aanpassing. Tijdens stadium 2 is er een bovengemiddelde weerstand tegen stress. Het lijkt logisch dat prolactine hoog zou zijn in dit stadium (want prolactine werkt anti-stress). Tijdens stadium 3 is er een ondergemiddelde weerstand tegen stress. Het lijkt logisch dat prolactine laag zou zijn tijdens deze fase (want weinig anti-stress).

Met de daling van prolactine in gevorderde gevallen zou de aandoening "hypofysemoeheid" kunnen genoemd worden (i.p.v. bijniermoeheid, omdat het hormoon prolactine wordt aangemaakt door de hypofyse). Het is ook een aanwijzing dat bijniermoeheid niet echt de beste naam is. Er is meer mee gemoeid dan alleen de bijnieren. Het zou wel eens kunnen dat dit vlag-en-ladingprobleem ("niet de beste naam") een rol speelt in de bedenkelijke behandeling van bijniermoeheid door de reguliere medische sector. Dezelfde studie die hoge of lage prolactineniveaus constateerde, vond ook dat de personen met lage prolactine de meest extreme vermoeidheid hadden. Dit zou opnieuw kunnen verklaard worden door de progressie van fase 2 naar fase 3 van het algemeen aanpassingssyndroom. Zij zijn gevorderd tot fase 3, hun HPA-as kan het niet langer bijhouden, en ze zijn meer uitgeput. Die redenering lijkt interessant en logisch, maar steunt volledig op de hypothese van het algemeen aanpassingssyndroom. En is dié wel betrouwbaar?

De gevolgen van het dispuut mogen niet onderschat worden. Het systeem van de ziekteverzekering is gebaseerd op de conventionele geneeskunde, die weigert een milde vorm van een bijnierprobleem als aandoening te erkennen (enkel de extreme vorm van de ziekte van Addison wordt erkend). Als burn-out inderdaad een kwestie van bijniermoeheid is, dan belemmert die weigering het onderzoek naar burn-out door de conventionele geneeskunde! Uiteraard springt dan de coaching sector in dat gat, wat de scheiding nog verder bestendigt.

Cortisol en het burn-out syndroom

• Burn-out heeft tegenstrijdige cortisol niveaus.
• Soms is het ochtendcortisol hoog, en soms is het is laag.

Een andere tegenstrijdigheid (t.o.v. een rechtlijnig verband tussen burn-out en cortisol) die onderzoekers hebben gevonden is dat mensen met burn-out zowel lage als hoge cortisol kunnen hebben. Maar degenen met lage cortisol hebben meestal meer ernstige symptomen. Kunnen de stadia van bijniermoeheid (en het algemeen aanpassingssyndroom) deze tegenstrijdigheid verklaren? Zelfde redenering.

Hieronder staan een paar citaten uit studies die een hoog cortisolgehalte in de ochtend vonden:

…burnout patiënten vertoonden verhoogde cortisolniveaus gedurende het eerste uur na het ontwaken in vergelijking met gezonde personen.

De resultaten van deze studie wijzen op een ontregeling van de activiteit van de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors-as (HPA-as), die kenmerkend is voor vrouwelijke burn-outpatiënten. Bij mannen werden verhoogde cortisolniveaus waargenomen bij deelnemers met een matige burn-out, maar niet bij patiënten of gezonde personen. Hier lijkt men verhoogde cortisolniveaus los te koppelen van een ontregeling van de HPA-as, terwijl al vrij duidelijk is dat een ontregelde HPA-as verantwoordelijk kan zijn voor zowel hoge als lage cortisolniveaus.

Bij ernstigere gevallen van burn-out is het ochtendcortisol echter lager dan normaal:

Ernstige burn-out symptomen worden geassocieerd met een lager niveau of een kleinere toename van de cortisol-ontwaakrespons. Die respons bestaat uit een verhoging van het cortisolniveau bij het ontwaken, die ons de energie geeft om op te staan. Als die verhoging te laag is, geraak je niet meer uit je bed, een typisch symptoom bij ernstige burn-out is.

Jaren van bijdragen op het bijniermoeheidsforum CureZone (gevoed door alternatieve geneeskunde; "educating instead of medicating") maken duidelijk dat degenen met lage ochtendcortisol het veel slechter hebben dan degenen met hoge ochtendcortisol. De overgang van hoge cortisol naar lage cortisol voor personen met burn-out is mogelijk de overgang van Fase 2 naar Fase 3 van het algemeen aanpassingssyndroom. De strekking is nu wel duidelijk: burn-out is hetzelfde als bijnierschorsmoeheid, en volgt dezelfde stadia als het algemeen aanpassingssyndroom.

HPA-as: Hypo? …. of Hyper?

• Sommige studies hebben een hypofunctie (onderactiviteit) van de HPA-as gevonden.
• Andere vonden een hyperfunctie (overactiviteit).

Het fenomeen wordt nu opengetrokken, van de individuele hormonen naar de zgn. HPA-as, een combinatie van drie hormonenproducerende klieren. Een andere tegenstrijdigheid die opduikt in studies van burn-outproefpersonen is het niveau van activiteit van de HPA-as (hypothalamus-hypofyse-bijnier). Eén studie vond een verhoogde hartslag bij burn-outproefpersonen, evenals verhoogde ochtendcortisol. Aanhoudende activering van de HPA-as was de conclusie van de studie. Hun zenuwstelsels zitten in wezen vast. Hun HPA-as is overactief. Andere studies hebben echter een hypo-functie van de HPA-as gevonden:

• Burn-out wordt voornamelijk geassocieerd met een hypo-functie van de HPA-as, een neuro-endocrien kenmerk van uitputting.

Nogmaals, de overgang van fase 2 naar fase 3 van het algemeen aanpassingssyndroom verklaart waarschijnlijk de overgang van hyper- naar hypofunctie van de HPA-as. Nogmaals, één en ander lijkt mij toch met haken en ogen aan elkaar te hangen. Als de theorie al klopt (wat ik mij kan voorstellen), dan is het bewijs toch nog niet helemaal geleverd. De overeenkomst tussen burn-out en fase 3 blijft wel opmerkelijk.

Samenvatting

De symptomen voor burn-out, een chronische stressgerelateerde stoornis, zijn bijna identiek aan de symptomen van bijniermoeheid. Men suggereert een gemeenschappelijk mechanisme. En ze zouden wel eens gelijk kunnen hebben. Onderzoekers hebben verschillende tegenstrijdigheden opgemerkt waardoor ze zich afvragen of er twee verschillende soorten burn-out zijn. Sommige personen met burn-out hebben een overactieve HPA-as. Anderen hebben een onderactieve HPA-as. De tegenstrijdigheid wordt mogelijk verklaard door de stadia van het algemeen aanpassingssyndroom. (1) Dan zijn het misschien ook stadia in het burn-out syndroom. Vreemd dat ze het zo nog niet bekeken hebben. Tussen het tweede en het derde stadium gaat er iets kapot. (2) En anders is er weer verwarring tussen burn-out als proces (stadium 2) en als eindtoestand (stadium 3). 
– Stadium 2 is een periode van hyperfunctie van de HPA-as. Het individu past zich aan aan het hoge niveau van stress waaraan het wordt blootgesteld.
– Stadium 3 van het algemeen aanpassingssyndroom heet eigenlijk "uitputting", wat de ernstigere gevallen van burn-out zou verklaren.
Het is moeilijk te geloven dat mensen die momenteel onderzoek doen naar stress de overeenkomst met het werk van Dr. Hans Selye in de jaren 1930 niet gezien hebben… zucht (die begrijpelijke zucht komt van de auteur, niet van mij). In hoever dat euvel nog onveranderd is sinds 2012 zou ik niet durven zeggen.

Epiloog

Het blijft verbazend hoe vlag-en-ladingproblemen een onderzoek of discussie kunnen blokkeren. In dit geval: is burn-out een proces of een toestand? Ik verklaar mij nader.
– De typische ontwikkeling van burn-out begint met langdurige en/of toenemende stress, die de HPA-as activeert, zodat de bijnieren meer cortisol produceren. Dat veroorzaakt op termijn onrust, slaapproblemen, cognitieve vertraging, gedragswijziging e.d., overeenkomend met fase 2. Als je burn-out ziet als een proces, dan vind je allicht dat stadium 2 overeenkomt met burn-out.
– Maar als in fase 2 de stress niet meer afneemt, gaat er na een tijd iets kapot. Een biochemische proces slaat om, en een uitputting van de bijnieren is dan de voor de hand liggende oorzaak, vermits in de volgende fase 3 cortisol lager is dan normaal. Zo'n omslagpunt is ook typisch bij een burn-out in het eindstadium: de ongelukkige kan ineens zijn bed niet meer uit, of zakt op het werk plots ineen. Als je burn-out als eindtoestand definieert, dan komt burn-out overeen met fase 3. Nieuw kenmerk in fase 3: inspanningsintolerantie (zie ook Long covid).

Het hele artikel hierboven vraagt zich af of er misschien twee soorten burn-out zijn. Die twee soorten komen echter naadloos overeen met de twee visies op burn-out, enerzijds als proces (fase 2), anderzijds als toestand (fase 3). Het is niet zo moeilijk om daaruit af te leiden dat een burn-out in twee fasen ontstaat, een fase met hoge cortisol, die zou kunnen afgebouwd worden door de stress te verminderen, en een eindfase met lage cortisol, waarvoor nog steeds geen oplossing bekend is. Het zou bijgevolg primordiaal moeten zijn werkomstandigheden zodanig in te richten dat ze geen abnormaal hoge cortisolniveaus veroorzaken, dan volgt er ook geen eindfase.