Een probleem met vlaggen

Pano maakte in oktober 2024 een reportage over de jacht op autisme- en ADHD-labels in het onderwijs, waarin werd onderzocht wat het belang is van een 'diagnose' voor schoolkinderen, en hoe die 'diagnose' wordt verkregen. Er spelen alweer verschillende vlag-en-ladingproblemen. De reportage zelf is nog beschikbaar op VRT MAX. In feite is ze best wel aan analyse waard. De VRT publiceerde echter ook een samenvattend artikel daarover: Zonder diagnose geen hulp?; daar begin ik mee. De filmpjes in het artikel zijn fragmenten uit de Pano-reportage. Mocht je de hele reportage bekijken, let dan ook eens op het gebruik van multimedia. Als je een verband vermoedt tussen het stijgend aantal ADHD-diagnosen bij jongeren en hun overmatig gebruik van multimedia, dan krijgt deze reportage een ander karakter. Maar we focussen nu enkel op het probleem van de onduidelijke bepaling van de 'diagnose'.

Daarna volgt een reactie op de Pano-reportage, van Ariane Bazan, professor klinische psychologie aan de ULB, die het probleem met labels breder bekijkt, en er nog enkele vlag-en-ladingkwesties aan toevoegt; zie verderop: Hoe meer labels je op psychische klachten kleeft, hoe meer psychisch 'zieken' je krijgt.

Zonder diagnose geen hulp? Pano onderzoekt "jacht" op autisme- en ADHD-labels in onderwijs

Een diagnostisch onderzoek naar ADHD of autisme is voor sommige ouders onbetaalbaar. Dat blijkt uit een onderzoek van Pano. Door lange wachtlijsten en patiëntenstops bij centra van de overheid, doen veel mensen een beroep op privécentra, waar onderzoeken amper worden terugbetaald. Daardoor worden diagnoses enkel toegankelijk voor wie geld heeft.

Ine Philippe, 22 oktober 2024

Damon is een jongen van 7, hij volgt les in het buitengewoon onderwijs. Damon heeft geen diagnose (het gaat hier over autisme; bedoeld wordt dus "Damon heeft geen diagnose autisme"), maar op school zien de leerkrachten symptomen van autisme, een ontwikkelingsproblematiek. "Soms hoort Damon zelfs geluiden uit het stopcontact", zegt Leen, orthopedagoge op de school van Damon (stopcontacten kunnen geluid maken als de draden los zitten; misschien is Damon hoogsensitief?). "Hij legt moeilijk contact met andere kinderen, en de speelplaatssituatie is voor hem zeer belastend." (1) Er is een belangrijk verschil tussen symptomen en diagnose. Je kan bv. vermoeid zijn en moeite hebben met concentreren, maar dat betekent nog niet dat je een burn-out hebt. Vermoeidheid en concentratiestoornissen zijn symptomen, burn-out is een diagnose. (2) Het verband tussen symptomen en diagnosen kan best ingewikkeld zijn; zie ook Burn-out – Een overzicht. In dit onderzoek van Pano gaat het over autisme, en wordt uitgelegd dat symptomen van autisme niet per se tot de diagnose 'autisme' leiden. Enkel als de symptomen duidelijk en zwaar genoeg zijn, krijg je 'de diagnose'. Symptomen kan je hebben in allerlei gradaties, terwijl een diagnose volgens het onderzoek wit/zwart is, of ja/nee. Het autisme enerzijds (de symptomen) en het al dan niet hebben van de diagnose anderzijds kunnen een grote invloed hebben op de patiënt en zijn omgeving. (3) Ik constateer een vlag-en-ladingprobleem met de term diagnose, die op twee manieren wordt gebruikt, een algemene en een specifieke. In de algemene betekenis volgt een bepaalde diagnose (bv. 'autisme') de symptomen van de aandoening (autisme). De diagnose wordt duidelijker naarmate de symptomen duidelijker zijn. Wie duidelijke symptomen van autisme vertoont krijgt een duidelijke diagnose autisme. Uit het onderzoek van Pano blijkt echter ook een ander gebruik van de term. De overheid voorziet steunmaatregelen voor kinderen met autisme, maar alleen als de diagnose duidelijk genoeg is. Om dat te bepalen wordt een onderzoek gedaan dat uitkomt op wat de overheid vraagt, nl. een wit/zwart beslissing omtrent de aandoening, en dan krijg je al dan niet de diagnose (bv. 'autisme'), en een attest als bewijs daarvan. Vandaar de uitdrukking in het begin van deze paragraaf: "Damon heeft geen diagnose". Wat achter die uitdrukking zit is eigenlijk dit: "Damon heeft misschien wel (een mate van) autisme, maar hij heeft geen attest dat hem recht geeft op ondersteuning door de overheid". De beide betekenissen van diagnose worden in de teksten hier jammer genoeg door elkaar gebruikt. In feite wordt de term 'diagnose' ten onrechte gebruikt waar 'attest' wordt bedoeld.

Volgens de school zou Damon beter aarden in een type 9-klas, dat is buitengewoon onderwijs voor kinderen met autisme, in kleine groepjes, met veel voorspelbaarheid en weinig prikkels. Daarom vraagt de school aan de ouders of ze Damon willen laten testen. Een diagnose wordt alleen gegeven op basis van een test. De school raadt de ouders van het kind aan om het te laten testen, in de hoop dat het attest wordt toegekend, en de school van een probleem verlost raakt.

Hoge facturen

Zo'n autisme-onderzoek moet buiten de school gebeuren, bij een gespecialiseerd centrum. Maar de centra die door de overheid gefinancierd worden, hebben enorme wachtlijsten, tot 2 jaar, vaak zijn er zelfs aanmeldingsstops. Damon kan wel terecht in een privécentrum. Maar daar hangt een stevig prijskaartje aan vast. Typische verstrekkers zijn Centra voor geestelijke gezondheidszorg (CGG), Universitaire ziekenhuizen en academische centra, Autismecentra, Psychiatrische ziekenhuizen en klinieken. Terugbetaling door het ziekenfonds is afhankelijk van de sociale toestand. Er zijn ook specialistische privépraktijken met een overeenkomst met de ziekenfondsen voor gedeeltelijke terugbetaling. 

"Het totaal kwam op 1.820 euro", vertelt de papa van Damon, terwijl hij de offerte bekijkt. "75 euro voor de opmaak van het dossier, 390 euro voor de schoolobservatie, dan een teamoverleg en besluitvorming voor 270, en ga zo maar verder (de reportage geeft meer details). We hebben nog niet veel kunnen betalen, want we hebben gewoon de ruimte niet." Dit gaat blijkbaar over een privépraktijk zonder overeenkomst met de ziekenfondsen.

Ook de ouders van Nanou, een meisje van 9, betaalden zo'n hoog bedrag om hun dochter te laten testen op autisme, zo'n 1.700 euro. Ze probeerden eerst alle overheidscentra, zonder succes. "In alle ziekenhuizen en centra waar ze de diagnose stellen, kregen we te horen dat er eigenlijk zelfs geen wachtlijsten zijn, maar dat er gewoon een stop is", vertelt mama Charlotte. Als er zelfs een stop is, betekent dat allicht dat ze er geld aan inschieten, m.a.w. dat de terugbetalingstarieven niet volstaan om de kosten te dekken. Die kosten worden uiteraard veroorzaakt door de uit te voeren testen. De diagnose wordt gesteld op basis van gestandaardiseerde tests, zoals de ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) en de ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised). Daar heb je specialisten voor nodig. Meer over diagnostiek in de Wikipedia pagina, in het kader heel onderaan.

Voor de ouders van Nanou lukte het wel om de hoge factuur te betalen, en ze zijn ook tevreden over het traject in het privécentrum. "Die doen gewoon hetzelfde, maar het wordt niet terugbetaald", zegt mama Charlotte. Maar ze stellen zich wel vragen bij de hoge prijzen voor een diagnose. Managerialisme: elke minuut moet geld opbrengen.

Factuur niet betaald, geen diagnose

Je zou kunnen zeggen dat privécentra een antwoord bieden op de lange wachtlijsten bij de overheid. Maar zo wordt een diagnose enkel nog toegankelijk voor wie geld heeft. Kwalijk gevolg van neoliberalisme: de overheid wordt afgebouwd, en vervangen door winstzoekende privéorganisaties; wie die niet kan spijzen blijft achter.

Omdat de ouders van Damon aanvankelijk de factuur niet konden betalen, weigerde het privécentrum lange tijd de resultaten van de test te geven. Wel de test doen, maar alleen resultaten geven als er betaald wordt vind ik wel een beetje grof, maar ook dom. Dan hadden ze beter vooraf nagegaan of de test kon betaald worden, bv. door een voorschot te vragen. Met grote gevolgen, want zonder de officiële diagnose kon Damon niet ingeschreven worden in type 9 buitengewoon onderwijs. Dat zijn de regels.

Het diagnosecentrum in kwestie laat weten dat het niet op de hoogte was van de financiële problemen van het gezin. Dom, dus; tenminste, ik veronderstel dat ze de test niet zouden uitgevoerd hebben als ze daar wel van op de hoogte waren geweest, anders is dit meer dan grof. "Wij vermelden altijd de exacte kostprijs. Ouders die het eigenlijk niet kunnen betalen, maar wel vinden dat hun kind moet geholpen worden, kennen de kost dus op voorhand, maar ze nemen het risico; voor een kind doe je immers veel. Een onderzoek duurt bij ons tot 30 werkuren, het loon van de psychologen is 60 euro per uur (30 * 60 =1800, maar dat zijn allicht niet allemaal uren van psychologen). Toch maakten de ouders de keuze om het onderzoek privé te laten doen, omdat ze snel resultaten wensten", aldus het centrum. Dom van het centrum.

Na bemiddeling door de school geraakte de factuur toch betaald. Damon kreeg een diagnose autisme en ADHD. Ik vermoed dat zich bij dergelijke gedragsstoornissen hetzelfde probleem voordoet als bij vermoeiingsaandoeningen: symptomen van verschillende aandoeningen overlappen in hoge mate (zie ook Burn-out – Een overzicht). Hij is ondertussen gestart in zijn nieuwe klas.

Volgens het centrum ligt het probleem bij de overheid, die labels en diagnoses oplegt als voorwaarde om mensen te helpen. "Spijtig voor wie geen etiket kan betalen (de cynische omschrijving), en dus geen hulp kan krijgen." Is iets van, maar wat is het alternatief? De overheid wil geen steun betalen voor iemand die het niet nodig heeft, dus de noodzaak moet wel op één of andere manier kunnen aangetoond worden. Een test door een erkend organisme is dan voor de hand liggend.

Naar minder labels?

De reactie van het privécentrum raakt een teer punt: de regels in het buitengewoon onderwijs, waar je een officiële diagnose nodig hebt, verklaren gedeeltelijk de zware druk op de diagnostiek (m.a.w. de overbezetting van diagnosecentra). Elke situatie waarin je tegen betaling een attest verkrijgt waarmee je een nog veel grotere kost kan vermijden (bv. voor de ondersteuning van een kind met een mentale aandoening) zal leiden tot een rush op die attesten. Maar ook in het gewoon onderwijs zijn ouders bereid veel geld te betalen voor een diagnose, omdat het ook daar kan leiden tot extra hulp in de klas.

In het gewoon onderwijs kan een kind met ADHD soms meer tijd krijgen voor een toets, in een stille ruimte. Een kind met autisme krijgt soms een ondersteuner in de klas. Dat is ook bij Nanou het geval. Pedagogische eenheidsworst is hier een storende factor. Het idee dat alle leerlingen aan dezelfde criteria moeten voldoen kan meer en meer in vraag gesteld worden; moeilijk probleem.

"Dat gaat dan over 2 lesuren waarbij de ondersteuner Nanou meeneemt naar een andere klas om één op één te werken aan haar perfectionisme" (wat krijgen we nu?? (1) als er moet aan gewerkt worden is het geen perfectionisme maar faalangst; (2) wat heeft dat met haar autisme te maken?), vertelt mama Charlotte. "Maar zo'n ondersteuner kan je niet krijgen zonder label." (1) Hier wordt de stigmatiserende term 'label' gebruikt i.p.v. 'diagnose'; voor de ondersteuning maakt dat geen verschil, voor het kind waarschijnlijk wel. 'Stempel' is ook zoiets: je wil wel een stempel op je attest, maar niet op je voorhoofd. (2) Iets gelijkaardigs doet zich voor bij ME/CVS: patiënten hebben moeten vechten voor erkenning, en krijgen sindsdien kosten terugbetaald van kinesitherapie en cognitieve gedragstherapie (die beide niet eens helpen; zie De eeuw van de uitputting).

Nochtans zeggen de regels in het gewoon onderwijs iets anders. Leerlingen kunnen ook een beroep doen op een ondersteuner, zonder externe autisme-diagnose (voor dezelfde ondersteuning? lijkt onwaarschijnlijk). Een CLB kan zelf een – gratis – onderzoek voeren om te beslissen of extra hulp nodig is (gratis is doorgaans minder, kwalitatief en/of kwantitatief). Alleen is dat niet algemeen geweten, en het is ook niet de ervaring van Charlotte en haar man Dieter. Die denken dat het niet klopt:

"Ze (het CLB) zeggen dat ze zo'n diagnose toch nodig hebben, omdat ze anders niet genoeg mensen en middelen hebben om hulp te bieden", zegt Charlotte. Als het gaat over sociale voorzieningen zijn er blijkbaar altijd mensen en middelen te weinig; mensen te weinig om de test te doen, middelen te weinig om een uitbesteding aan de privé te bekostigen. "Dat attest is het belangrijkste voor heel het traject. Enkel dat attest beslist of je kind geholpen kan worden of niet."

Volgens Stefan Grielens, algemeen directeur van het Vrij CLB Netwerk, zijn de regels rond die extra hulp te weinig gekend (binnen zijn eigen organisatie dus; weet hij meteen wat doen). "Er moet beter gecommuniceerd worden dat er voor heel wat zaken op school geen label nodig is." Zoiets ja. Maar dan gaan de scholen weer steigeren dat ze zelf voor die ondersteuning te weinig mensen en middelen hebben…

Grielens spreekt van een "jacht op labels" (de rush :-): "Ouders zoeken niet altijd een label om hun kind beter te begrijpen, maar omdat ze met dat label de deur naar hulpverlening kunnen openen. Voilà. En dat is een systeemfout". Ik lees het graag. Alle fouten zijn (meestal basale) systeemfouten; 't is te zeggen, we zouden beter elke fout in eerste instantie behandelen als een systeemfout, in plaats van mensen de schuld te willen geven, wat we vervolgens niet doen om niemand te kwetsen, en zo geraakt niets meer in orde. Ook Ariane Bazan heeft het hieronder over systeemfouten. Hij pleit ervoor om sneller ondersteuning op te starten, zonder diagnoses. Kan moeilijk werken, wegens het tekort aan mensen en middelen.

Ook professor psychologie Stijn Vanheule (UGent) wil af van "het label als toegangspoort voor bijzondere privileges in de klas": "Ouders zoeken het beste voor hun kind, maar er is niet altijd een label nodig om te snappen wat er aan de hand is en de gepaste hulp te kunnen bieden." Begrijpelijk, maar toch wat kortzichtig, omwille van de basale fout parallelle systemen: als er een systeem bestaat met diagnosen (met bijbehorende attesten) die toegang geven tot ondersteuning, dan zullen andere systemen zonder diagnose uiteraard niet meer gebruikt worden, gezien het tekort aan mensen en middelen.

Hoe meer labels je op psychische klachten kleeft, hoe meer psychisch 'zieken' je krijgt

De psychische gezondheidszorg bevat een constructiefout, ze focust te veel op diagnoses, schrijft Ariane Bazan. Dat leidt tot 'mode-effecten', zelfs epidemieën van psychische aandoeningen. We moeten dringend van model veranderen.

Ariane Bazan, De Standaard, 07-11-2024

In de Pano-reportage "De jacht op labels" wordt de 'goede' aanpak van psychische diagnose, met multidisciplinair overleg en verschillende ontmoetingsmomenten, vergeleken met een "minder goede" aanpak op basis van minder, soms betwijfelbare informatie (er zitten ook charlatans tussen). Boeiend is dat die goede manier niet uitmondt in een diagnose. Huh? De diagnose wordt toch niet alleen bepaald door de aanpak? Of moeten we 'niet' lezen als "niet altijd"? De patiënt krijgt een plaats op een curve die de spontane variatie van 'ADHD-intensiteit' in de bevolking in kaart brengt (een curve is geen kaart; gaat deze professor nog meer rare dingen vertellen?). De diagnose ADHD is dan niet meer dan een afwijking van het gemiddelde. Huh? Hoe groot die afwijking moet zijn, hangt af van waar we de cursor plaatsen (??), en die bepaling is onduidelijk. Ik ben niet mee. De ADHD-scores van de patiënt in de reportage zijn niet hoog genoeg voor een ADHD-diagnose, maar hij krijgt ook niet te horen dat hij geen ADHD heeft. OK. De commentator zegt dat er bij hem "vooralsnog geen diagnose komt". Zie ook het artikel hierboven.

ADHD hebben, maar toch te laag scoren voor een diagnose; probeer dat maar eens uit te leggen aan iemand met ADHD. Maar de oorzaak is eenvoudig: ADHD en andere mentale aandoeningen komen voor in grijswaarden, niet in wit/zwart. Een persoon met ADHD heeft een bepaalde graad van ADHD; noem dat een gradatiesysteem. Nu voorziet de overheid wel steunmaatregelen voor personen met een mentaal probleem, maar ze baseert dat op een ja/nee diagnose, (bv.) ADHD of niet; noem dat een binair systeem. Het feit dat twee beoordelingssystemen (gradatie- en binair) naast elkaar voorkomen met dezelfde naam ('diagnose') is een serieus storend element in alle besprekingen over het fenomeen. Dit is weer een vlag-en-ladingprobleem, deze keer echter op basis van parallelle systemen, meer bepaald de grijze realiteit en de wit/zwart diagnose. Als we in de plaats van 'diagnose' de term 'attest' zouden gebruiken wanneer we 'attest' bedoelen, zou dit probleem al opgelost zijn. Met een test die een graad of een tint van grijsheid bepaalt, i.p.v. een wit/zwart diagnose, kan immers evengoed gewerkt worden, vermits de steun dan kan afhankelijk gemaakt worden van die graad, wat wel een aantal problemen zou kunnen oplossen. Maar dat gebeurt dus niet, vermoedelijk omdat werken met de binaire diagnose eenvoudiger lijkt. Een belangrijk kenmerk van parallelle systemen is echter dat, als het ene systeem niet werkt, of te moeilijk is, of meer kost, dat dan het andere wordt gebruikt, met als gevolg dat problemen met het kaduke systeem niet worden opgelost. In dit geval is het binaire systeem veel eenvoudiger als het gaat om het toekennen van steun, met als gevolg dat eventuele problemen of hiaten in het gradatiesysteem (bv. de bepaling van de steunmaatregelen op basis van de graad) niet worden opgelost. Je zou dus kunnen stellen dat het bestaan van het binaire systeem (m.a.w. de vraag om een attest) een belemmering is voor het verkrijgen van meer kennis van de aandoening en/of de behandeling daarvan, die immers zou volgen uit het werken met een gradatiesysteem.

Het is een complex traject, dat tijd en middelen vergt. Maar als we mentaal lijden even ernstig nemen als een lichamelijke ziekte – als kanker bijvoorbeeld – dan is die investering gerechtvaardigd. Ik zie toch een verschil hoor. Van kanker zonder behandeling gaan veel mensen dood, van mentale problemen niet; wie de maatschappij de meeste last bezorgt is niet zo duidelijk. We mogen niet laatdunkend doen over de nood aan een gedragen, zorgvuldig, multidisciplinair psychodiagnostisch proces. Alle specialisten (zeker?) zijn dan ook van mening dat er geld moet komen (hupsakee), zodat een goede, toegankelijke en snelle diag­nose mogelijk wordt voor iedereen (de ideale wereld). (1) Ze wil meer geld voor haar eigen winkel; begrijpelijk, maar zij is niet bepaald alleen. (2) Ook bij kanker heb je gradaties, en wordt de behandeling daarop afgestemd. En ook bij mentale aandoeningen wordt na het ontstaan van een diagnose allicht rekening gehouden met details om de behandeling te bepalen. (3) Dat een aandoening zwaar genoeg moet zijn vooraleer een behandeling kan ondersteund of zelfs maar gegeven worden, belemmert de mogelijkheid om een probleem in een vroeg stadium te onderkennen, en mogelijk efficiënter of effectiever op te lossen. Dit nadeel kan enkel vermeden worden met een gradatiesysteem voor diagnose, i.p.v. een binair systeem.

Of niet? Altijd een interessante vraag…

Een kankerdiagnose leidt uiteindelijk tot een veel duidelijker antwoord. Het zou vreemd zijn mocht een expert – zoals voor ADHD of voor autisme – iets besluiten in de aard van: "U hebt een beetje kanker, zoals iedereen, maar we stellen geen diagnose." Let wel op: "we stellen geen diagnose" betekent hier zoveel als "we starten geen behandeling". Moet toch kunnen, niet? Ik denk aan hoogbejaarde mannen die sterven met, maar niet door prostaatkanker. Uiteraard lopen we in dit tijdsgewricht allemaal een verhoogd risico op kanker. Toch zal een arts na een uitgebreid onderzoek niet oordelen dat de ene "zoveel kanker" heeft dat die de diagnose krijgt, en dat de andere vooralsnog "te weinig kanker" heeft om de diagnose te krijgen. Uiteraard, omdat bij kanker de 'diagnose' niet binair gesteld wordt, zoals dat wél gebeurt bij ADHD! De parallel met medische diagnose gaat dus niet op. Ja, die gaat dus net wél op. Het probleem zit in het stellen van een binaire diagnose; dat gebeurt niet bij kanker, en dat zou ook bij ADHD e.d. niet moeten gebeuren. Maar mentale problemen worden nog altijd anders bekeken dan fysieke. (1) Bij de meeste fysieke aandoeningen is de kennis en het onderzoek zodanig ver gevorderd dat een gradatiediagnose gemakkelijk te stellen is, veel gemakkelijker dan bij een mentale aandoening. (2) Bij fysieke aandoeningen is er ook een ander zicht op de mogelijke evolutie; een kanker die niet wordt behandeld is meestal dodelijk, ADHD niet. Dus bij een kanker wordt altijd een behandeling gestart, bij ADHD niet. Terwijl "een beetje ADHD" misschien veel beter behandelbaar is dan een duidelijke ADHD volgens de binaire diagnose. (3) Blijkbaar bestaat vooral bij mentale problemen (waar ook 'vermoeiingsaandoeningen' inclusief long covid door velen bij gerekend wordt) nog altijd de gewoonte (ondersteund door de DSM) om een binaire diagnose te stellen, in veel gevallen met het criterium dat de symptomen drie of zes maanden moeten aanhouden vooraleer je "een diagnose krijgt".

De psychische diagnose hangt af van de cursor (een pijltje dat heen en weer schuift op de schaal van ADHD, veronderstel ik), en die is niet gebaseerd op onafhankelijke biologische parameters zoals bij kanker. Precies daarom kun je verwachten dat meer geld stoppen in het huidige systeem zal uitmonden in een toename van de vraag. Interessante stelling, die eigenlijk zegt dat bij gebrek aan "onafhankelijke biologische parameters", m.a.w. verifieerbare bio-wetenschappelijke argumenten, andere, niet-verifieerbare sociaal-menselijke argumenten (zoals mededogen en empathie) een rol gaan spelen, die de 'cursor' kunnen sturen in de richting van "meer diagnosen". Stel dat er meer budget komt, en daardoor ook meer zorg voor ADHD en autisme, waarom zouden mensen, die toch al "een beetje" ADHD of autisme hebben, maar net niet genoeg voor de diagnose (nee, het attest!), zich dan niet aandienen voor die zorg? Waarom zouden de mensen die enkele procenten onder die arbitraire cursor liggen, niet van dezelfde rechten kunnen genieten? Logische veronderstelling; immers, waar trek je de grens? En als de grens opschuift, denken we dan echt dat we dan niet met zijn allen mee zullen opschuiven? Dat snap ik niet. Als de grens opschuift, allicht in de richting van meer 'diagnosen', vergt dat meer steun van de overheid, maar dat betekent nog niet dat individuen daardoor meer ADHD krijgen, in aantal of gradatie.

Politici moeten beseffen dat er een constructiefout zit in een zorgsysteem dat mentale 'ziektes' ('aandoeningen' klinkt wel beter) op dezelfde manier behandelt als medisch lichame­lijke ziektes (ik heb niet de indruk dat het zorgsysteem dat doet), maar zonder de objec­tieve indicatoren. Meer geld in een systeem met een constructiefout, kan dus (er is geen verband met de vorige zin) de problemen groter maken (weliswaar goed gezien!): een groter aanbod aan voorzieningen zal de vraag aanzwengelen, omdat meer mensen hun recht op zorg zullen op­eisen (OK), en dat zal dan weer leiden tot langere wachtlijsten en meer ongenoegen (niet OK; niet noodzakelijk meer dan er nu zijn). Daardoor zullen ook meer mensen hun toevlucht zoeken in een parallel, betwistbaar circuit (de charlatans) om alsnog een diagnostisch antwoord (ze bedoelt een attest) te krijgen. (1) Toch wel een kromme redenering hier. Een groter zorgaanbod kan de vraag om behandeling aanzwengelen, ja, maar zal initieel ook de wachtlijsten verminderen. Het idee dat er na de toename van het zorgaanbod langere wachtlijsten zullen zijn, en meer ongenoegen, is nergens op gebaseerd. Er is immers geen toename van het aantal zorgbehoevenden. (2) Opnieuw het gevaar van de parallelle paden. Ook bij vermoeiingsaandoeningen duikt regelmatig de vraag op of het gaat om fysieke of psychische problemen; zie ook Stress, het lijf, en het brein. Het gebrek aan bio-wetenschappelijk inzicht bij vermoeiingsaandoeningen drijft veel patiënten naar de psychiatrie (anders dan bij lichamelijke aandoeningen!), omdat die beweert te kunnen werken zonder dat inzicht (kan die overigens niet; zie ook Hoe zit het nu echt met antidepressiva?). Het behoud van het onderscheid tussen psyche en soma belemmert het wetenschappelijk onderzoek naar de fysische oorzaken van vermoeiingsaandoeningen (zie ook Burn-out – Een overzicht) en andere mentale aandoeningen. Ik denk daarom eerder dat mentale 'ziekten' net wél mogen (of zouden moeten kunnen) behandeld worden als lichamelijke aandoeningen. (3) Het is onwaarschijnlijk dat een charlatan een attest zal kunnen afleveren. Hoop ik toch…

Mentale pijn is niet op dezelfde manier een 'ziekte' als kanker. Wie zegt dat? Psychologen en psychiaters? Het is om te beginnen een pijn van het menselijk bestaan (oeps?) en daarom (?) moeten we andere principes dan de medische hanteren (ik zie geen verband; dergelijke gewrongen redeneringen zijn eerder typisch voor charlatans). In de geneeskunde beslist diagnose over de behandeling (OK). Dat is veel minder het geval voor de geeste­lijke gezondheid. Kortsluiting! 'Geneeskunde' kan je onmogelijk vergelijken met 'geestelijke gezondheid'. Wat wordt hier dan bedoeld? Blijkbaar wordt hier uitgegaan van een onderscheid tussen fysieke en mentale aandoeningen, en wordt verondersteld dat een diagnose wel zinvol is voor fysieke maar niet voor mentale problemen (haar te bewijzen stelling; maar een hypothese voor waar aannemen is nog geen bewijs). Veelal lijden we minder onder onze 'afwijkingen' (vlag-en-ladingprobleem!; afwijkingen van wat t.o.v. wat??), dan onder de liefdes- en zijnsvragen (mogelijk wordt met 'afwijkingen' gerefereerd aan fysieke problemen): "Houden de anderen van mij? Ben ik het waard om te leven?" Omgekeerd, als die vragen wegebben, worden we weerbaarder, met of zonder 'afwijkingen'. Onduidelijk wat hier bedoeld wordt. Als we geen mentaal probleem hebben, dan hebben we ook minder last van fysieke problemen? Zoiets? Dit is onduidelijk. Trouwens, moeten we het niet omdraaien: als we weerbaarder worden, verdwijnt onzekerheid? Moeilijk onderwerp. Daarom moeten we de mentale zorg niet (sterk) toespitsen op diagnostiek. Lijkt de hypothese te bevestigen. Mochten we het diagnostische proces goeddeels inperken en het vrijgekomen budget – dat nu onder meer gaat naar gespecialiseerde centra – investeren in een groot­schalig, lokaal en laagdrempelig aanbod aan algemeen gevormde clinici (om wat te doen?)(zij is klinisch psycholoog), dan zullen veel mensen snel geholpen worden. Het blijft een vreemde redenering. Als bovendien de labels (binaire diagnosen als 'ADHD') grotendeels uit het publieke domein verdwijnen (oeps? wat je niet ziet bestaat niet?), vermijden we mode-effecten, waarbij plots epidemieën ontstaan (spreekt er nog iemand anders van epidemieën?). Dan zullen mensen snel gehoor krijgen en vertellen waar ze werkelijk mee zitten, en tegelijk minder vast komen te zitten in een zieke identiteit. "Mensen sneller helpen" lijkt op wat ik hoger stelde: als we voor een binaire diagnose wachten tot een aandoening duidelijk genoeg is, of lang genoeg duurt, is ze intussen misschien ook moeilijker te behandelen. En mensen die niet snel geholpen worden kunnen inderdaad mentaal en fysiek verder afglijden. Om de geestelijke gezondheidscrisis op te lossen, moeten we niet méér investeren, maar veranderen van model. Hier wordt de realiteit genegeerd. De middelen zijn beperkt, en een nieuw model is niet per se goedkoper. Integendeel, veranderen van model kost hopen tijd en geld.

Ariane Bazan is hoogleraar klinische psychologie en psychopathologie (ULB en Université de Lorraine). Haar column verschijnt vierwekelijks op donderdag.

Conclusie

Wat hebben we geleerd? De reactie van Ariane Bazan is interessant, omdat ze aspecten aanhaalt die in de Pano-reportage niet aan bod komen, terwijl ze (de reactie) in de kern toch een gemeenschappelijk onderwerp heeft, nl. de omgang van de maatschappij of de overheid met mentale aandoeningen. Bij nader inzien blijkt één en ander echter met haken en ogen aan elkaar te hangen (gezien de kromme redeneringen). Dit is mogelijk het gevolg van het feit dat Bazan de Pano-reportage interpreteert vanuit haar expertise, en vooral om haar eigen stelling te verkondigen, nl. dat de focus op diagnosen leidt tot epidemieën van psychische aandoeningen.

Wat de beide teksten bovendien nalaten, is constateren dat de term 'diagnose' wordt gebruikt waar in feite 'attest' wordt bedoeld, en dat dit de discussie hopeloos vertroebelt. Dit is, alweer, een vlag-en-ladingprobleem; niet erg ingewikkeld, maar wel erg verwarrend.

Dus eens te meer: vlag-en-ladingproblemen helpen de wereld om zeep.